Javasafe.Com, one stop services for your insurance needs  ---  Javasafe.Com, layanan lengkap untuk semua kebutuhan asuransi anda

Home Up Tentang Kami Daftar Isi Halaman Cari Hubungi Kami

Form Aplikasi Mobil

 

Formulir Aplikasi Asuransi Mobil

  • Jangka waktu pertanggungan: 

    Mulai s/d

     

  • Data Pemohon Pertanggungan Asuransi

    Nama:
    Alamat:
    Kota: Propinsi:
    Nama Perusahaan
    Telp. Rumah: Telp. Kantor:
    Handphone: Fax:
    Nomor KTP: E-mail:

     

  • Data Mobil sesuai dengan BPKB dan STNK

    Nama dan Alamat tidak perlu diisi apa bila data sama dengan tabel diatas
    Nama:
    Alamat:
    Kota:

    Propinsi:
    Merek:
    Model:
    Type: Tahun Perakitan:

    No. Polisi No. Rangka (Chasis):
    Warna No. Mesin:
    Harga* Rp.

*Untuk menentukan nilai pertanggungan asuransi.

  • Resiko yang ingin dipertanggungkan (silahkan pilih pertanggungan yang diperlukan):

    Total Loss Only (TLO), mengganti kerugian akibat hilang atau kerusakan lebih dari 75%

    Kecelakaan, ketidaksengajaan, tabrakan, benturan, terbalik, tergelincir dari jalan
    Niat jahat orang lain
    Pencurian, termasuk pencurian yang didahului, disertai atau diikuti dengan kekerasan atau ancaman
    Kerusuhan (RSMD)
    Huru-hara (SRCC)
    Gempa Bumi, Letusan Gunung Api, Angin Topan, Badai, Bencana Banjir
    Tanggung Jawab Pihak ke-3, sebesar
    Asuransi Kecelakaan untuk Pengemudi dan Penumpang
    Terorisme dan Sabotase
     
    Lain-lain:  

 

  • Catatan (jika ada):

*Untuk menentukan nilai pertanggungan asuransi.

Terima kasih atas kepercayaan anda pada kami. Segera setelah data-data ini kami terima, kami akan menghubungi anda untuk memberikan penawaran resmi.

 

Home Up
Send mail to webmaster@javasafe.com with questions or comments about this web site.
Copyright © 2003 Javasafe.Com
Last modified: 05/11/06