• Jangka waktu pertanggungan: 

  Mulai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 Januari Februari Maret April Mei Juni July Agustus September Oktober November Desember 2006 2007 s/d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 Januari Februari Maret April Mei Juni July Agustus September Oktober November Desember 2006 2007 2008 2009

   

• Data Pemohon Pertanggungan Asuransi

  Nama:
  Alamat:
  Kota:		Propinsi:
  Nama Perusahaan
  Telp. Rumah:		Telp. Kantor:
  Handphone:		Fax:
  Nomor KTP:		E-mail

   

• Data Sepeda Motor sesuai dengan BPKB dan STNK

  Nama dan Alamat tidak perlu diisi apa bila data sama dengan tabel diatas
  Nama:
  Alamat:
  Kota:		Propinsi:
  Merek:	Bei Jing Hokaido Honda Jia Ling Kanzen Kawasaki Yamaha Suzuki Merek Lainnya :
  Model/Type:		Tanggal Perakitan:	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 Januari Februari Maret April Mei Juni July Agustus September Oktober November Desember 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
  No. Polisi		No. Rangka (Chasis):
  Warna		No. Mesin:
  Harga*	Rp.

*Untuk menentukan nilai pertanggungan asuransi.

• Catatan Tambahan (jika ada):

Terima kasih atas kepercayaan anda pada kami. Segera setelah data-data ini kami terima, kami akan menghubungi anda untuk memberikan penawaran resmi.